原发性肝癌(简称肝癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一,手术切除仍是目前治疗肝癌的首选方式。虽然肝癌手术切除技术越来越娴熟,手术器械越来越先进,但我国肝癌患者大多数(85%以上)合并病毒感染和肝硬化背景,严重制约着肝癌手术切除的安全性和治疗效果。如何有效地提高肝癌手术切除的质量,成为能否进一步提高肝癌疗效的关键因素。本文结合笔者临床工作经验,将从术前安全性评估、术前预测预后疗效评估、术中风险控制和术后辅助治疗来探讨肝癌手术质量控制方面的问题。术前安全性评估1、全身状况首先要全面分析患者的一般情况、全身状况、心肺肾等重要器官功能是否耐受肝切除手术。对于合并的疾病如高血压应积极控制血压在正常范围内;对于合并糖尿病者,术前应用胰岛素控制好血糖;对有冠心病患者经积极治疗缓解。对高龄高危患者除常规检查外,还需进行肺功能、动脉血气分析和心脏彩超检查等,可进一步估计手术风险程度,对可能增加手术风险的因素,术前予以积极纠正。2、肝功能状况术前精确评估肝功能及肝脏储备功能,对于合理选择手术切除方式和把握安全切除范围,降低术后肝功能衰减的发生率具有重要意义。由于肝脏血清生化指标容易受到体内诸多因素的干扰,不能准确地反应肝脏的储备功能。目前倾向于应用多种方法综合评定以提高针对不同个体患者进行肝脏储备功能评估的准确性。苏黎世大学根据患者自身肝实质病理状态、Child评分、门静脉高压症和ICG Rl5等参数来推断患者的肝脏储备功能及相应的肝脏切除安全限量;而后者以预留肝脏体积所占患者自身肝脏体积的比值来设定。在患者肝脏病变状态下,全肝体积和不同区段的肝脏体积差异显著,而以患者自身病变肝脏体积的分值来设定充足安全预留的肝脏体积其结果会不够准确。另外,东京大学主要根据腹腔积液、胆红素水平和ICG Rl5三个参数,确立肝脏储备功能的分级标准;并基于不同层级肝脏储备功能状态,推测其可耐受肝段切除的数量。同样,在患者肝脏病变状态下,不同肝段的体积和功能均存在显著变异,以肝切除术式和可切除肝段数量来推断肝脏切除安全限量同样不够准确。而国内建议采用肝实质病变、Child评分、ICG R15作为肝脏储备功能量化评估标准,以α·SLV来设定肝脏切除安全限量,构建了一个较合理的肝脏切除安全限量的个体化评估系统。但目前尚无精确判定肝脏储备功能正常和不同程度减低时的对应α值。3、肝脏体积计算 一般认为,正常人的肝脏可耐受切除70%,而肝硬化患者肝切除量一般不能超过50%。多项研究表明肝癌患者不伴有肝硬化的肝脏残余体积≤25%或伴有肝硬化的肝脏残余体积≤40%时,肝切除术后发生肝功能衰竭等严重并发症的可能性明显增加。因此术前精确评估肝脏残余体积及其功能有助于提高手术安全质量和指导外科手术方式的选择。近年来在国内外已逐渐普及应用三维重建和虚拟肝脏手术软件,可以预测术中肿瘤解剖情况、预切除范围和残余肝脏体积,从而指导精确手术切除。但在肝脏不同病变状态下,这些体积测量方法却忽视了对残留肝脏潜在储备能力和代偿能力的准确评估,无法准确预测手术风险。用锝标记的去唾液酸糖蛋白类似物(99Tcm-GSA)作为配体,与肝细胞表面的去唾液酸糖蛋白受体(asialoglycoprotein receptor,ASGPR)相结合,通过SPECT扫描测定肝脏ASGPR的量并进行三维重建,借此可以模拟手术切除范围和推断残肝体积和功能。此检查方法可对全肝及分个区段的肝脏功能性体积进行测算,而且不受血浆胆红素水平的影响,目前在欧美国家已处于临床研究阶段,其技术的评估效果仍待进一步验证。4、开腹手术和腹腔镜的选择微创外科是当今外科发展的潮流,自1992年报道了第1例腹腔镜下肝切除术以来,腹腔镜技术在肝脏疾病中日渐广泛应用。Zhou等荟萃分析了自1998至2010年腹腔镜下肝切除与开腹肝切除的比较发现,腹腔镜肝切除较传统开腹手术失血量显著减少、死亡率更低、肿瘤切缘近似,手术创伤小、并发较少、术后疗效相当。但是由于腹腔镜下肝癌切除的病例有着较高选择性,目前较为安全和公认的腹腔镜肝癌肝切除适应证为:(1)孤立性肿瘤;(2)肿瘤直径<5 cm;(3)病灶位于2-6肝段。就当前而言,腹腔镜下大范围的肝叶切除的手术安全性和对机体各方面的影响,特别是在肿瘤预后上相对开腹手术是否具有优势,仍需要多中心、大样本的前瞻性随机对照研究。5、术者技术和经验积累术者的技术和经验是影响手术安全性的重要因素。术者对患者肝脏背景的熟悉程度、解剖结构的理解和肝切除技术掌握均是决定手术成功与否的关键因素。术者术前应根据患者实际全身状况和局部病情,联合多种功能检测和结合影像学综合评估,制定个体化的手术方案。对于我国大部分合并肝硬化的肝癌患者,需要积极评估肝功能及残肝储备功能,术中遵循小范围切除的原则,最大限度的保留残肝体积和功能,减少术后并发症的发生;对合并重度肝硬化的患者甚至放弃切除而行肝移植;对合并门静脉高压患者,通过“临床显著门脉高压征分级”进行肝切除风险评估。术前预测术后疗效评估1、肝癌分期恶性肿瘤诊治中最基本和最重要的问题是建立合适的临床分期。国际对于肝细胞癌领域较多的采用欧洲肝癌研究协会的BCLC分期标准,但我国75%以上的肝癌患者发现时已属中晚期,其治疗选择方法与我国肝癌治疗的国情有较大的区别。对超指南研究主要在肿瘤大小、数量和门静脉癌栓等方面对指南进行拓展,结合自身的实践经验和临床研究认为:(1)对单发的巨大肝癌,其肿瘤界限清楚、包膜完整、肝功能代偿良好,如技术允许应一期采取手术切除;(2)对多发性肝癌我们建立了以术前临床资料为基础、可预测多发性术后生存风险的评分系统,根据此系统可较准筛选出适合肝切除术的多发性肝癌亚群病人;(3)对合并门静脉癌栓患者,癌栓位于门静脉分支段或叶内者行肝切除加癌栓切除术较癌栓延伸至门静脉主干可获得更好的疗效。另外,尽管肝内胆管癌只占肝癌的10%-15%,但其恶性程高、易转移、疗效差。新近根据霍普金斯大学方法,首次提出了肝内胆管癌独立的TNM分期,但存在较大的争议。我们首次报道了肝内胆管癌的术后预后列线图,与传统的临床分期方法比较可以对患者预后进行个体化的准确预测,并藉此针对性地进行个体化复发干预治疗或辅助治疗的临床研究。2、术前治疗方式最近无论是临床研究和系统评价均提示对于小肝癌选择局部消融治疗较手术比较复发率高、生存时间短,特别是临近重要脉管的更易造成脉管的转移和并发症的发生,因此不建议将其作为首选治疗。同时,当前国内外上对技术上可切除的原发性肝癌,术前选择TACE治疗基本持否定态度,但是判断手术切除的可行性取决于术者的技术和经验积累,因此开展多学科的深入探讨,根据患者的个体情况作出更准确的判断和治疗方式的选择。而对一期切除困难BCLC-B期的巨大肝癌,既往通常采用TACE降期使肿瘤缩小后再切除,但最终仅有I5%左右实现二期切除;目前建立了TACE联合门静脉栓塞(PVE)的降期方案,使得31.4%的患者获得降期后切除。术中风险控制1、术中失血的控制由于肝内脉管解剖结构复杂,肝切除时往往存在大出血的风险。术中如何有效的控制出血和最大限度的减轻重要脏器缺血再灌注损伤,这是保证手术成功和术后康复的关键:(1)术中选择合适的麻醉方式和维持患者生命体征平稳是手术顺利的前提,控制性低中心静脉压在减少肝切除术中出血方面起着重要作用;(2)合适的切口选择和良好的术野显露是提高肝切除成功率的重要保证;(3)术中彩超动态监测肿瘤与周围解剖结构的关系,可以保证合理的手术切缘和避免重要脉管结构的损伤;(4)多种肝实质离断器械的应用可以更好的控制断面出血和提高肝切除的安全性,但应根据医院的设备条件及术者的使用经验来合理选择手术器械。2、肝门阻断方式的选择肝血流阻断的目的是有效地控制肝切除过程中的出血,减轻对肝功能的损害,提高手术的安全性。肝门阻断方式的选择与患者的全身情况、 肝功能、肝硬化程度、肿瘤的部位和大小以及肝切除范围等有关,还需结合术者的技术、经验及医院设备条件等诸多因素综合考虑。对于位于肝脏边缘的小肝癌可不作肝血流阻断,采用手指挤压止血即可;需行肝脏血流阻断时仍以入肝血流阻断法(Pringle法)为首选,主要用于阻断时间较短、肿瘤未累及肝静脉和(或)下腔静脉的肝切除术;而对肿瘤临近或侵犯肝静脉主干和(或)下腔静脉时,宜采用全肝血流阻断法;对肿瘤位于肝脏一侧尤其肝功能代偿较差者可考虑采用半肝或选择性入肝血流阻断法。3、肝切除术中突发危险情况的处理随着肝切除技术的提高和手术经验的积累,肝脏手术禁区不断被突破。但肝切除术中并发大出血多事发突然,术者首先应保持镇静和沉着,正确判断大出血的来源,以肝创面渗血和肝血管损伤多见。肝创面的渗血可用氩气刀止血,必要时给予缝扎止血;对重要血管上的破口,可用血管缝线给予修补;对于凝血功能差的患者,术中给予输新鲜血和应用止血药物。肝静脉破裂不仅易引起术中的大出血,极易使空气吸入腔静脉从而导致空气栓塞,氧分压骤降,然后出现血压、心率甚至骤停,其后果较出血更为棘手和严重。因此一旦发生空气栓塞,首先迅速压迫静脉破口,紧急改变体位为头低足高位,防止空气进一步进入,密切观察生命特征变化,及时制定和采取抢救方案。肝流出道狭窄同样后果严重,其术中直接表现为肝脏淤血肿大、颜色变暗,应及时拆除肝创面的缝合线;如敞开后仍未恢复,则提示肝静脉被缝扎,应将缝扎线逐一拆除,静脉破口改用5-0的血管缝线修补;当肝创面渗血较多,必要时行纱布填塞压迫止血。术后辅助治疗1、术后辅助性TACE的选择术后TACE是目前广泛应用的抗复发措施。但尚有诸多问题未能完全阐明,如术后TACE的指征、用药种类、实施频次等。同时术后TACE的抗复发作用各家报道不一,近年来多项临床试验结果提示术后常规多次行TACE并不能有效的预防肿瘤复发。我们纳入721例肝癌根治性切除患者做术后预防性TACE的前瞻性研究,结果提出术后预防性TACE对术后微量残存和播散具有较确切的抑制作用(术后5年无瘤生存率提高16.9%和总生存率提高17.1%),其主要对具有术后复发的病理学高危因素(如微血管侵犯、肿瘤直径>5cm、肿瘤多发)或血清甲胎蛋白持续阳性者有效。2、术后抗病毒治疗当前针对肝炎相关的肝癌患者抗病毒治疗的重要性已得到公认,术后抗病毒治疗可降低术后复发率和延长生存期。我国的肝癌患者多与HBV感染相关,这与欧美国家肝炎多为HCV感染所致有所不同。笔者通过对716例患者进行前瞻性研究,证实HBV复制是肝癌术后复发的重要因素,发现血清HBV-DNA滴度与复发显著相关,术后抗病毒治疗可显著减轻肝脏炎性反应、逆转肝维化,术后5年复发率由68%降至41%。同时国内已形成专家共识,认为只要病毒滴度阳性的肝炎相关的肝癌患者就应在综合治疗的基础上常规进行抗病毒治疗。3、术后辅助性其他治疗肝癌术后是否应用系统药物来预防复发尚有争议,我们针对预测术后具有高复发风险的患者,通过临床随机对照研究证实术后口服卡培他滨化疗可使 5 年复发率从76%降至53%,是一种安全、有效的术后辅助抗复发疗法。有关干扰素免疫治疗的应用已有较多报道,其他免疫治疗在肝癌术后抗复发中的作用尚需进一步证实。目前,系统药物及与索拉非尼分子靶向药物的联合应用等正在进行大规模RCT研究,我们期待这些研究结果能给肝癌术后辅助治疗带来新的希望。展望外科手术治疗是当前肝癌患者获得长期生存的主要手段,但肝切除指征的把握、手术方式的选择等方面仍存在诸多问题:(1)术前肝功能储备功能的综合评估、残留肝体积的安全限量;(2)位置较好的肝癌腹腔镜肝切除术效果较好,但仍需与传统开腹手术作大样本的前瞻性对照研究;(3)术前预测预后指标的遴选;(4)针对我国肝癌患者常合并肝硬化,术中解剖性肝切除和局部切除的选择;(5)术后如何进行联合多种治疗方式,等。总之,术前根据患者病情采取个体化综合评估、术中遵循精准肝切除和损伤控制的理念、术后辅以综合治疗,仍需要我们今后在临床实践中不断探索和积累经验,以进一步提高原发性肝癌肝切除术的质量。
从事肝胆外科的临床实践和基础研究多年来对原发性肝癌的诊断和治疗有如下几点感触和体会:1.肝癌实验诊断:随着分子生物学、人类基因组学和蛋白质组学等基础学科向肝癌研究领域的渗透,肿瘤实验诊断的临床应用范围得到扩展,肝癌实验诊断研究也取得了长足的进展。一方面,以甲胎蛋白、异常凝血酶原为代表的一些行之有效的肝癌标志物一直被临床沿用并得到进一步研究;另一方面,一些新的肝癌标志物被不断发现并在进行临床验证。2.综合治疗是当前提高原发性肝癌疗效的主要途径。综合治疗必须规范化。随着肝癌治疗方法日益增多,综合治疗已成共识。但合理的综合,才可达到事半功倍的效果;反之则不仅无益于疗效的提高,反而增加病人的痛苦和负担。当前在肝癌治疗方法选择方面,或多或少地存在不合理性,已引起国内外学者广泛关注。因此,综合治疗必须规范化是当前肝癌治疗的首要观念,应针对病人的具体病情,合理地综合应用现有的治疗手段,努力进行新技术的探索,给病人提供最好、最新的治疗选择,最大程度地提高肝癌的治疗效果,造福于广大的肝癌患者。3.肝癌基础研究:循环肝癌细胞是肝癌转移的一个重要环节。以其作为切入点对其相关的基础和临床问题进行多方位研究,不仅具有许多重要的临床应用价值,而且可能在这一环节上形成突破口,阐明肝癌转移复发的机制,找到控制肝癌转移的有效手段。可以预见,随着循环肝癌细胞检测技术的成熟和循环肝癌细胞临床意义的进一步阐明,循环肝癌细胞有可能作为一个独立指标用于肝癌分期,并在肝癌诊断、转移复发预测、指导治疗方案的制定和监测疗效等方面发挥重要作用。另外,目前肝癌干细胞的研究进展还比较少。即便是已报道的研究结果,也有待其他更多实验室的验证。尽管如此,肝癌干细胞已经吸引了国内外许多科学家浓厚的研究兴趣。 相信通过建立在循证医学基础上的综合治疗规范为导向,肝癌基础研究和临床应用相结合,形成肝癌诊疗的新策略,肝癌的总体疗效将会显著跃升。
[摘要] 目的:mda-7/IL-24选择性诱导不同类型的肿瘤细胞凋亡,而对正常细胞无明显毒性,我们研究其对肝癌细胞的生长抑制、凋亡作用及其相关机制。方法:构建携带mda-7基因的重组腺病毒Ad.mda-7,处理肝癌细胞系HepG2,Hep3B,PLC/PRF/5和正常肝细胞L02,MTT法和流式细胞术检测细胞生长抑制和凋亡,并通过western blot检测其调控机制。结果:Ad.mda-7选择性诱导肝癌细胞生长抑制和凋亡,而对正常肝细胞无毒副作用,并主要通过激活内质网应激通路诱导肝癌细胞凋亡。结论:mda-7/IL-24通过内质网应激通路诱导肝癌细胞生长抑制和凋亡,我们的研究将为mda-7/IL-24基因治疗肝癌提供广阔前景和希望。
[摘要] 目的:观察mda-7/IL-24对裸鼠肝癌细胞的生长抑制、凋亡作用及其相关机制探讨。方法:以HepG2细胞皮下接种建立裸鼠肝癌模型,采用瘤内单点注射的方法分别给予Ad.GFP 、Ad. mda-7和ALLN+ Ad. mda-7,观察瘤质量和瘤体积的变化,以及通过免疫组化和TUNEL法检测肿瘤组织内凋亡相关蛋白活化caspase-3、凋亡细胞率、细胞增殖相关抗原ki-67和微血管密度,并通过western印迹初步探讨可能涉及的凋亡作用机制。结果:Ad.mda-7治疗组和Ad.GFP对照组的肿瘤体积分别为312.6±30.24mm3和520.6±30.00mm3,两组的肿瘤质量分别为0.321±0.031g和0.534±0.030g;并且Ad.mda-7可抑制肝癌增殖、抗肿瘤血管形成和促凋亡作用。而且经ALLN处理的裸鼠肝癌,明显抑制Ad.mda-7对肝癌细胞的凋亡作用,并且下调Ad.mda-7诱导的caspase-12、-3和Bax的表达。结论: Ad.mda-7可抑制裸鼠肝癌生长、增殖和抗肿瘤血管形成;并且Ad.mda-7诱导肝癌细胞凋亡中,内质网应激通路可能起着重要作用。